劑量為何影響療效

　　重劑起沉疴，方能挽狂瀾于頃刻、扶臨危于既倒。如果劑量過小，對急危重癥，則杯水車薪，無濟于事

　　一位28歲的東北女青年，患了重度胃癱，吃啥吐啥，只能靠打點滴靜脈補充營養(yǎng)，體重從最初的120斤降到了84斤，瘦得像個骷髏。從縣里到省里一直到北京，看了4年病，沒一個醫(yī)生能治好。

　　當她帶著5個大塑料袋被家人背進醫(yī)院時，中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院副院長仝小林給她開出附子理中湯。而她的大夫看著方子失望地搖搖頭，不止一家醫(yī)院的中醫(yī)開過這個方了，患者按此方已經吃過好多次藥，結果都一樣，照樣還是吐。仝醫(yī)生看出了他們的顧慮，讓他們先吃三服藥試試。當服到第二服藥時，奇跡出現了，妻子的吐止住了�；颊邼M腹疑惑地來找仝醫(yī)生詢問，同樣的方子別人開為啥不見效？原來，仝小林處方用的附子劑量是60克，而其他醫(yī)生用量一般不超過10克。

　　中國醫(yī)學科學院藥用植物研究所副所長孫曉波認為，現行中藥的常用劑量首先是保障用藥的安全性。但受傳統(tǒng)思想影響及條件所限，大多數中藥及其處方的量效關系未經過嚴謹的試驗研究與大樣本的驗證，多以個人經驗、個案經過歸納、整理、分析而收載于文獻中，對指導臨床合理用藥有一定局限性。

　　療效是中醫(yī)能否生存與發(fā)展的關鍵，而制約療效的恰恰是中醫(yī)不傳之秘——藥量。仝小林認為，提高療效，弄清楚中藥的劑量與療效之間的關系至關重要。重劑起沉疴，方能挽狂瀾于頃刻、扶臨危于既倒，也只有量大、藥簡，才最能阻斷病勢傳變，挽救危亡。如果劑量過小，對急危重癥，則杯水車薪，無濟于事。

　　青蒿素治療瘧疾，口服1000毫克/日有效。青蒿中青蒿素含量約0.5%，折算為藥材用量約200克/日，而青蒿常規(guī)用量為4.5—9克。中華中醫(yī)藥學會中成藥分會主任委員肖小河分析，從中藥或天然藥物提取的有效成分藥物的有效劑量看，中藥傳統(tǒng)用量往往難以達到有效劑量范圍。雖然難免有失偏頗，但還是可以折射出傳統(tǒng)劑量規(guī)定的局限。從藥材角度看，由于盲目引種，中藥材的道地性減弱。而當代中醫(yī)的大劑量用藥經驗等，都證明加大中藥用量可能是提高中醫(yī)藥臨床療效的重大舉措。

　　古今劑量有何不同

　　劑量是歷代醫(yī)家“不傳之秘”，無形中限制了經方療效，后世醫(yī)家為確保經方療效，使用古方均需考慮劑量折算問題

　　中醫(yī)四大經典之一的《傷寒論》，被視為中醫(yī)治療急危重癥和疑難病的典范，載有113個方劑，被后世尊為“經方”�！秱�寒論》藥味數分布于1至14味間，平均每主4.2味藥，最多不超過14味，2—8味藥的處方占了90%。

　　與經方明顯不同的是，現在臨床單味藥劑量減少，藥味增多，現代中醫(yī)湯劑處方的平均單劑藥味數是經方的3倍以上。2007年9月至10月，中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院隨機抽取9個科室100首湯劑處方統(tǒng)計，平均單劑藥味數為18.28味，藥味分布于16—22味。而文獻報道現代中醫(yī)湯劑處方平均單劑藥味數為15.55味。

　　究其原因，這與目前學術界普遍認同的經方劑量有關，問題就出在藥量換算上。因為度量衡的變化，計量單位很難換算準確，藥方劑量出現銳減�，F代人認為，經方劑量一兩等于現代重量3克。由于效果不好，醫(yī)生就增加相同功效的藥味。

　　“用藥如用兵”，中藥劑量這幾兩幾錢的差異是最有講究的。中國中醫(yī)科學院余瀛鰲研究員說，從中醫(yī)文獻看，明代以前的方劑用量基本和仲景原方相同，而明清以后的劑量，就基本同于現在。仲景經方一兩到底重多少，一直是個“歷史謎團”，從古至今有幾十種紛繁復雜的考證結果。經方劑量后世究竟折算多少，從3克到16克，多種意見始終沒有統(tǒng)一。而通行的教材，則采取“古之一兩即現之一錢”，三兩折合9克的做法，為了方便，臨床開方常用10克。

　　有關專家指出，劑量是歷代醫(yī)家 “不傳之秘”，無形中限制了經方療效，后世醫(yī)家為確保經方療效，使用古方均需考慮劑量折算問題。因此，中醫(yī)界對仲景用藥本源劑量的研究從未間斷。

　　最佳劑量當是多少

　　藥物濃度與效應關系，服從質量作用定律。一旦達到飽和，不管再增大多少劑量，其效應都不會再增加。尋找臨床最佳用藥劑量，是提高中醫(yī)藥臨床療效的重要方向和課題。

　　中藥大劑量應用在中醫(yī)臨床上往往有上佳表現。國醫(yī)大師鄧鐵濤用250克黃芪治療重癥肌無力傳為佳話，京城名醫(yī)汪承柏用300克赤芍治療重癥淤膽，天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院治小兒病同成人藥量，屢屢顯效。仝小林教授在臨床中發(fā)現，在治療糖尿病酮癥酸中毒時，黃連每日30克的常規(guī)劑量，根本是“泥牛入海”。他創(chuàng)新性地加大黃連的用藥，有的甚至加大到每日120克，則可迅速降低血糖，改善癥狀。

　　仝小林說，重劑能起沉疴，能加快起效時間，增強患者信心，因此加大中藥的臨床應用劑量很有必要。

　　中藥的最佳劑量是多少？中藥的安全劑量是多少？中藥的中毒劑量又是多少呢？仝小林認為，與西藥一樣，中藥同樣也有所謂的“劑量閾”、“治療窗”，明確劑量與療效之間的關系，明確最低有效量、最佳劑量、中毒劑量。

　　肖小河特別強調，安全性是藥物的第一要素，加大中藥用量、提高臨床療效決不能以增加安全性風險為代價，更不可隨意加大劑量。劑量該大則大，該小則小，但要用足劑量，用到起效劑量，必須以臨床試驗結果作為依據。

　　仝小林為首席科學家的“以量—效關系為主的經典名方相關基礎研究”973項目，選用葛根芩連湯、小承氣湯、麻杏石甘湯三個經方為模板，分別以1兩約等于15克、9克、3克三個大、中、小梯度進行研究，觀察其療效如何，從而探討原本治療某種病癥的經方在多少劑量的情況下快速起效，有無治療其他疾病的可能，提出更合理、更安全的用藥方案，并期望在中醫(yī)藥也能治急危重癥方面取得突破。

　　中藥的臨床療效，在一定范圍內隨著劑量的增加而增加，這在大量的臨床實踐中已獲證實。肖小河認為，從臨床藥學角度講，藥物濃度與效應關系，服從質量作用定律。一旦達到飽和，不管再增大多少劑量，其效應都不會再增加。有的可能還會產生嚴重的毒副作用。闡明中藥量—效（毒）關系，尋找臨床最佳用藥劑量，是提高中醫(yī)藥臨床療效的重要方向和課題。

　　仝小林提出，大劑量用藥在拿捏不準時，可以通過試藥，觀察反應，采取少量頻飲的方法，這樣一方面可以通過小量試服，觀察藥證是否相合，有無劇烈反應；另一方面可以通過頻頻飲服，累積用藥劑量，保證血藥濃度，達到持續(xù)不斷的供藥，有效保證用藥安全性。