李某,男,48歲,10年前出現(xiàn)雙下肢浮腫,小便泡沫增多,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿蛋白3+,間斷口服中藥湯劑治療,浮腫時(shí)輕時(shí)重。近1年發(fā)現(xiàn)血壓升高,間斷 服用降壓藥治療,未監(jiān)測(cè)血壓,1月前因再次出現(xiàn)浮腫伴頭痛去醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)血壓180/120mmHg,Hb 9.2g/dl,BUN15mmol/L,Scr208umol/L,尿蛋白2+,尿隱血+,雙腎B超示雙腎體積偏小。醫(yī)生告訴李某患有慢性腎小球腎炎, 現(xiàn)已進(jìn)入慢性腎功能不全早期,且合并腎性高血壓,目前的主要的治療是降壓,延緩腎功能不全的進(jìn)展。他給李某開的降壓藥包括纈沙坦(代文),硝苯地平控釋片 (拜新同),呋塞米三種降壓藥。

腎性高血壓分為腎實(shí)質(zhì)性高血壓和腎血管性高血壓。腎實(shí)質(zhì)性高血壓常選 用鈣離子拮抗劑(CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、利尿劑和β-受體阻滯劑等。一般需用兩種或兩種以上藥 物聯(lián)合應(yīng)用方能控制血壓。應(yīng)逐漸增加用藥品種和劑量,避免使血壓過急下降,同時(shí)注意觀察在血壓下降時(shí)腎功能的變化。

腎血管性高血壓 原因包括單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄,單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄屬于腎素依賴性高血壓,可選用ACEI、ARB、CCB、β-受體阻滯劑、α-受體阻滯劑、血管 擴(kuò)張劑,而雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄屬于容量依賴性高血壓,可選用利尿劑、CCB、β-受體阻滯劑、α-受體阻滯劑、血管擴(kuò)張劑等。應(yīng)用任何降壓藥物,均必須密切關(guān) 注腎功能的變化,使用ACEI,ARB尤為注意。

為什么腎性高血壓常常需要多藥聯(lián)用?

首先,與原發(fā)性高血壓 比較,腎性高血壓更易發(fā)展為血壓難以控制的惡性高血壓。這種情況下,單用一個(gè)降壓藥,血壓難以下降到靶目標(biāo)水平,故需多種藥物聯(lián)合使用。其次,腎性高血壓 往往形成的機(jī)制復(fù)雜,非單一機(jī)制引起,而一種降壓藥其作用只在某一個(gè)環(huán)節(jié)。因此,多種降壓藥聯(lián)合使用,可以從不同環(huán)節(jié)協(xié)同作用,有利于血壓的控制。

什么情況下需要聯(lián)合應(yīng)用降壓藥?

對(duì)血壓高于目標(biāo)血壓20/10 mmHg或以下的患者,可單用一種藥物。但如有以下情況多需聯(lián)合用藥:

① 血壓較目標(biāo)血壓高出20/10 mmHg或以上;

② 無并發(fā)癥的Ⅱ期高血壓,血壓≥160/100 mmHg;

③ 合并糖尿病或慢性腎臟病,血壓≥160/90 mmHg。

聯(lián)合用藥的選擇取決于患者的年齡、種族,是否存在心血管及其他系統(tǒng)的異常,血壓升高的程度等。