洋地黃類強(qiáng)心甙(以下簡(jiǎn)稱強(qiáng)心甙)應(yīng)用安全范圍窄，又易受多種因素影響，故在臨床工作中，尤其在基層醫(yī)院，強(qiáng)心甙過量中毒、或用量不足、或適應(yīng)證選擇不當(dāng)，時(shí)有發(fā)生。現(xiàn)結(jié)合幾例進(jìn)行分析。

　　1.強(qiáng)心甙過量中毒

　　【例1】男，66歲。因肺心病急性發(fā)作收入院。查體：端坐呼吸，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，肺氣腫征，雙肺聞及干濕性羅音;心率180/min，律齊，未聞及雜音;肝右肋下7。5cm，有壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性;雙下肢凹陷性水腫。心電圖報(bào)告為心房撲動(dòng)(房撲)伴2∶1傳導(dǎo)阻滯。入院后予抗感染、利尿等對(duì)癥治療，同時(shí)予地高辛0。25mg/d，間斷靜脈注射毛花甙丙0。4mg和0。2mg各一次。1周后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但心率仍為180/min，故加用胺碘酮0。6g/d。入院第12天，心率90/min，心電圖為竇性心律。第15天病人又感心悸，聽診發(fā)現(xiàn)心律不齊，心電圖示竇性心律、頻發(fā)室性早搏(室早)，考慮強(qiáng)心甙中毒。立即停用地高辛，給苯妥英鈉0。1g加入注射用水稀釋后靜脈注射，靜脈滴注0。3%氯化鉀溶液，每分鐘1ml。病人于當(dāng)日23∶00突然呼吸、心跳停止，心電示波顯示心室顫動(dòng)(室顫)，搶救無(wú)效死亡。

　　討論此病人死于強(qiáng)心甙中毒所致室顫。分析中毒原因?yàn)椋孩俨∪藶槔夏耆�，腎功能已減退，強(qiáng)心甙排泄減慢;②利尿劑可導(dǎo)致失鉀，低血鉀誘發(fā)強(qiáng)心甙中毒;③胺碘酮可增加地高辛的血藥濃度，正常情況下，二者合用時(shí)，后者的劑量需減半使用。本例在使用強(qiáng)心甙時(shí)未注意上述問題，未及時(shí)調(diào)整強(qiáng)心甙劑量，而導(dǎo)致強(qiáng)心甙中毒致死，是一次沉痛的教訓(xùn)。

　　2.強(qiáng)心甙用量不足

　　【例2】女，35歲�；硷L(fēng)濕性心臟病(風(fēng)心病)10余年，曾兩次因心力衰竭(心衰)住本院治療。本次于入院前1周患上感發(fā)熱，3天前出現(xiàn)心悸、氣短、食欲減退、雙下肢水腫及平臥困難。在當(dāng)?shù)亟?jīng)抗炎、退熱、利尿治療，同時(shí)服地高辛0。25mg/d，共2天，癥狀不見好轉(zhuǎn)而來(lái)我院。查心電圖示快速房顫、頻發(fā)室早，考慮強(qiáng)心甙中毒收住院。給予吸氧、利尿劑、擴(kuò)血管藥物及抗生素等綜合治療后，病情反而加重，病人出現(xiàn)煩躁、大汗、胸部憋悶及瀕死感。遂請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師看病人，經(jīng)仔細(xì)閱讀心電圖發(fā)現(xiàn)此前診斷的所謂“頻發(fā)室早”實(shí)際是室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，不存在強(qiáng)心甙中毒征象，而且快速房顫伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)是強(qiáng)心甙治療的最佳適應(yīng)證。遂給予毛花甙丙0。4mg靜脈注射，地高辛0。25mg/d口服，后又用毛花甙丙0。2mg，病情迅速好轉(zhuǎn)出院。

　　討論在房顫的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)新的心律失常，不但臨床上不易發(fā)現(xiàn)，心電圖也往往容易漏診或誤診。然而鑒別兩者具有非常重要的臨床意義。在使用強(qiáng)心甙過程中出現(xiàn)室早常提示強(qiáng)心甙中毒，而室內(nèi)差異性傳導(dǎo)則表示強(qiáng)心甙用量不足[1]。本例僅用0。5mg地高辛，心率快，心電圖特點(diǎn)支持室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的診斷，且強(qiáng)心甙治療有效，故入院初期治療無(wú)效系強(qiáng)心甙劑量不足所致。因門診及住院醫(yī)師對(duì)病情、用藥情況未加分析，又未親自閱讀心電圖，以致造成誤診。
3.強(qiáng)心甙停藥間隔期過長(zhǎng)

　　【例3】女，59歲。20余年前診斷風(fēng)心病，10年前出現(xiàn)心功能不全而喪失勞動(dòng)能力。此次以風(fēng)心病并心衰、強(qiáng)心甙中毒收住院。查體：二尖瓣面容，頸靜脈怒張;雙肺聞及干濕性羅音，心界向左下擴(kuò)大，心率50/min，心律齊，心尖部聞及雙期雜音;肝臟右肋下4cm。心電圖報(bào)告為房顫、強(qiáng)心甙中毒、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、交界區(qū)逸搏心律。經(jīng)吸氧、利尿劑及抗生素等治療，口服苯妥英鈉0。1g每日3次，心電圖轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，癥狀漸緩解。入院第10天又發(fā)現(xiàn)心律不齊，心率100/min，心電圖示房顫。立即用毛花甙丙0。4mg靜脈注射，口服地高辛0。25mg/d。住院18天好轉(zhuǎn)出院。

　　討論本例入院時(shí)確實(shí)存在強(qiáng)心甙中毒。發(fā)生強(qiáng)心甙中毒停藥后，究竟多長(zhǎng)時(shí)間能夠重新再用，必須了解強(qiáng)心甙停藥當(dāng)天的體存量如何。此體存量是可以估算的。在正常情況下，地高辛停藥后經(jīng)過4個(gè)半衰期，其體存量已降到停藥前的6。25%，一般降到10%以下，即可視為全部排空[2]。地高辛半衰期為1。5天，4個(gè)半衰期即為6天，故停用地高辛6天，臨床需要即可重新使用。本例已間隔10天，病情出現(xiàn)反復(fù)時(shí)才重新使用地高辛治療，其原因是主管醫(yī)師不了解強(qiáng)心甙的排泄規(guī)律。

　　4.強(qiáng)心甙適應(yīng)證選擇不當(dāng)

　　【例4】男，38歲。突然心慌、胸悶1小時(shí)急診來(lái)院，以往有類似發(fā)作病史，未確診。查心率180/min，心電圖報(bào)告為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(室上速)，QRS波正常。于急診室靜脈注射毛花甙丙0。4mg無(wú)效，20分鐘后又靜脈注射維拉帕米10mg。注射后約3分鐘，病人感氣短、胸悶、煩躁，聽診有心律不齊。心電圖報(bào)告為房顫，多數(shù)QRS波呈寬大畸形，即收入院。入院后給予吸氧、輸液，在心電監(jiān)護(hù)下用普魯卡因酰胺0。1g自莫非滴壺內(nèi)滴入，每20分鐘1次。用藥第7次后多數(shù)QRS波轉(zhuǎn)為正常波形，病情迅速好轉(zhuǎn);第8次用藥后突然轉(zhuǎn)為竇性心律。復(fù)查心電圖為預(yù)激綜合征。

　　討論預(yù)激綜合征可并發(fā)多種心律失常，而陣發(fā)性室上速和房顫是最常見的類型。順傳型室上速與其它室上速在心電圖上相似，難以區(qū)分。強(qiáng)心甙可抑制房室束的傳導(dǎo)，縮短附加束的不應(yīng)期，使更多的房性激動(dòng)經(jīng)過附加束傳入心室致室速或室顫。而維拉帕米也有類似的作用。本例有過類似病史，應(yīng)考慮到有預(yù)激綜合征的可能，應(yīng)避免使用上述藥物。對(duì)室上速病人在沒有明確病史又無(wú)以前的心電圖作參考、且無(wú)除顫條件、而病情又緊急時(shí)，可選用普魯卡因酰胺或普羅帕酮等治療。

　　5.因誤診而誤用強(qiáng)心甙

　　【例5】女，50歲。曾于某上級(jí)醫(yī)院診為冠心病、右心功能不全，應(yīng)用地高辛、利尿劑及血管擴(kuò)張劑治療無(wú)效，來(lái)本院前20余日全身水腫加重，終日臥床。查體：面色蒼白，表情淡漠，精神萎靡，語(yǔ)聲低微，活動(dòng)減少，皮膚粗糙、干燥，面部及雙下肢水腫。入院后仍按冠心病心衰給予地高辛、利尿劑等治療1個(gè)月無(wú)效，因而懷疑原診斷有誤。經(jīng)仔細(xì)觀察病人有甲狀腺功能減低(甲減)表現(xiàn)，經(jīng)取血標(biāo)本送上級(jí)醫(yī)院檢測(cè)甲狀腺激素水平，證實(shí)為甲減。給予甲狀腺片治療1個(gè)月后明顯好轉(zhuǎn)出院。

　　討論該例入院時(shí)已有明顯的甲減表現(xiàn)，但臨床醫(yī)師缺乏經(jīng)驗(yàn)，盲從大醫(yī)院診斷，缺乏獨(dú)立思考，而繼續(xù)造成誤診誤治。甲減常發(fā)生于老年女性，可伴有心悸、氣短癥狀，也可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，心電圖ST-T改變，很容易誤診為冠心病。甲減多合并心血管臨床表現(xiàn)，或者損害心肌出現(xiàn)心功能不全，單純治療心衰很難奏效，必須及時(shí)給予甲狀腺片替代治療，才能收到療效。